مقدمه:
طيف وسيعي از ضايعات، ممکن است سينوسهاي پارانازال را درگيرکند؛ اين بيماريها شامل سينوزيت حاد و مزمن، آلرژيک، قارچي، کيستها، پوليپها تا ضايعات توموري و شبه تومور مثل پاپيلوما وSCC 1 و ضايعات متاستاتيک مثل لنفوم و همچنين ديسپلازي هاي استخواني مثل فيبروز ديسپلازي و سمنتواسيفائينگ فايبروما است.
مطالعات زيادي در اين موارد با استفاده از راديوگرافي کانونشنال، CT2، 3 MRI انجام شده که داراي معايبي هستند، از جمله سوپرايمپوزيشن ساختارهاي فکي و صورتي در راديوگرافي کانونشنال، خطر دوز زياد ناشي از رادياسيون در CT؛ عدم نمايش استخوان کورتيکال در MRI که در نتيجه اين مداليته در نشان دادن سيستم درناژ سينوس به تنهايي کافي نيست؛ به علاوه معايبي همچون قيمت بالا و عدم دسترسي کافي نيز دارد.(1) در مداليته CBCT از اشعه مخروطي و دتکتور flat4 استفاده شده و از مزايايي همچون رادياسيون کمتر، هزينه کمتر، دسترسي راحت تر، زمان کمتر جهت به دست آوردن و پردازش داده ها استفاده ميکند.(2) با توجه به کم بودن تعداد مطالعات در زمينه کاربرد CBCTدر ارزيابي سينوس هاي پارانازال و نياز به سيستم تصويربرداري جهت sceeningدقيق ضايعات، به بررسي خصوصيات راديوگرافيکي اين ضايعات با سيستم تصويربرداريCBCT مي پردازيم.
در اينجا ابتدا به بررسي آناتومي نرمال سينوس ها و نماي راديوگرافيکي تومورها و کيست ها در تکنيک هاي تصويربرداري ميپردازيم.
آناتومي ناحيه سينونازال:
آناتومي بيني :
نمو حفره نازال از هفته 4 جنيني (روز 24 ام)(3) آغاز ميشود که منشا آن از استومودئوم5 ميباشد . در نمو بيني ماگزيلاري پروسس ها از طرفين به سمت همديگر و به سمت مديال پروسس ها حرکت ميکنند تا محل اوليه 3/2 لب بالا باشند و مديال نازال پروسس ها به يکديگر متصل ميشوند تا فيلتروم و کولوملا را در هفته 7 تشکيل دهند.
اتصال غضروف به استخوان را رينيون6 نامگذاري کرده اند. استخوان نازال در سطح خارجي نسبتا صاف و داراي سوراخ هاي ريزي براي عبور شاخه هاي عروقي ميباشد. قسمت پشتي بيني7 متشکل از استخوان هاي بيني به طور فوقاني و قسمت پشتي غضروف 4 گوش به طور تحتاني ميباشد. استخوان هاي بيني در قسمت فوقاني باريک تر و ضخيم تر و در قسمت تحتاني، پهن تر و نازکتر ميباشد. در قسمت فوقاني با استخوان هاي فرونتال متصل شده و سطح پشتي استخوان هاي بيني در ميدلاين با صفحه عمودي اتموئيد به طور فوقاني و غضروف 4گوش به طور تحتاني اتصال ميابد.(1) به طور تحتاني، اتصال استخوان هاي بيني به قسمت بالايي8 غضروفهاي طرفي-فوقاني9 متصل شده و يا overlapميشودکه اين اورلپ حدود mm11 ميباشد که با بافت فيبروز تثبيت ميشود و به عنوان key stone area شناخته مي شود.)3) حفره بيني در هر طرف به وسيله سپتوم بيني مجزا ميشود؛ سپتوم به ساپورت استخوان ها و غضروف هاي سقف و نوک بيني کمک ميکند. مهمترين قسمت سپتوم بيني استخوان وومر، صفحه عمودي اتموئيد، غضروف 4 گوش و سپتوم غشايي و کولوملا ميباشد که در واقع قطعات استخواني سپتوم شامل نازال کرست استخوان پالاتين، نازال کرست ماگزيلا، استخوان وومر، نازال و صفحه عمودي اتموئيد است. سقف بيني از صفحه نازک غربالي استخوان اتموئيد تشکيل شده که فقط mm5 از پهن ترين مارژين خلفي آن را شامل ميشود کف بيني به وسيله کام سخت شکل ميگيرد که 3/2 قدامي آن به وسيله زوايد پالاتيني ماگزيلا و 3/1 خلفي آن به وسيله صفحه افقي پالاتين شکل ميگيرد. (1و3) ديواره لترالي بيني بسيار پيچيده تر از ديواره مديالي آن است سه يا چهار توربينات يا کونکا از ديواره لترالي بيرون ميزند که اين کونکاها scroll-like هستند و هر چه به طرف بالا پيش ميرويم کوچکتر ميشوند و آنها به ترتيب تحتاني، مياني، فوقاني، فوقاني ترين ناميده ميشوند. فوقاني ترين توربينات در 60% افراد وجود دارد. (شکل1-1)
هر فضاي هوايي که زير و لترال به هر کونکايي قرار مي گيرد به نام مئاتوس ناميده مي شود که سينوس هاي پارانازال از طريق آن به بيني تخليه مي شود(1) همچنين استئوم سينوس و مدخل مجراي نازولاکريمال به مئاي تحتاني متصل مي شود. توربينات مياني و فوقاني قسمتي از استخوان اتموئيد هستند در حالي که توربينات تحتاني استخواني مجزا است .(3)(شکل2-1)
کواآنا يک جفت دريچه که از طريق آنها حفره بيني با نازوفارنکس مرتبط ميشود.(5)
آناتومي سينوس ها:
دليل فانکشنال حضور سينوسهاي پارانازال از سال 1800 م مشخص شد. نقش سينوسهاي پارانازال مشارکت در رزونانس صوتي، گرم و مرطوب هواي تنفسي، افزايش غشاي بويايي، نقش ضربه گير براي سروصورت، فراهم کردن عايق گرمايي براي مغز، مشارکت در رشد صورت و سبک تر کردن استخوانهاي سروصورت مي باشد که از تمام اين دلايل ثبت شده ترين دليل آن است که سينوسها يک فريم تشکيل ميدهند که به حفاظت ازتروماي کند10 مغزکمک مي کند.( 1)
استخوان وسينوس فرونتال
ناحيه اي که سينوس فرونتال از جنيني از آن منشا مي گيرد مي تواند در4-3 ماهگي داخل رحمي قابل تشخيص باشد. چون سينوسهاي فرونتال تا سن 6 سالگي به استخوان فرونتال نمي رسند اين سينوسها تنها سينوسهاي غايب در زمان تولدند که از طريق رسس فرونتال و يا آنهايي که از اينفانديبولوم منشا مي گيرند به اينفاديبولوم درناژ مي شوند. (6) اينفاديبولوم به صورت يک کانال براي انتقال ترشحات يا عفونت از سينوس فرونتال به سينوسهاي اتموئيدال قدامي و سينوس ماگزيلاري يا برعکس عمل مي کند. محل مجراي نازوفرونتال از طريق داخل بيني با منشا توربينات مياني و يا آگرنازي(درصورت وجود) منطبق است. قطاع در ناحيه بالارونده ماگزيلا 11منجر به رسيدن به نازوفرونتال داکت مي شود.(1)
فرونتال رسس مثل نازوفرونتال داکت يک ساختمان توبولار نيست زيرا که شکل و سايز فرونتال رسس به طور وسيع توسط ساختمانهاي اطراف مشخص مي شود که بطور قدامي به سلولهاي آگرنازي، اتموئيد بولا به طور خلفي و به قسمت عمودي uncinate process در قسمت مديال و توربينانت مياني در قسمت لترال ختم ميشود. در واقع مي توان گفت مجراي نازوفرونتال يک کانال بسته درسطح فوقاني فرونتال رسس مي باشد؛ درحالي که يک فرونتال رسس يک فرورفتگي (دپرسيون) قدامي – خلفي عميق در مئاتوس مياني است؛ يک سينوس فرونتال نمي تواند بدون رسس وجود داشته باشد. (6)
سلولهاي آگرنازي ( nasal mound):
اين سلولها از فرونتال رسس پنوماتيزه مي شوند يعني ناحيه اي متشکل از قدامي ترين سلولها ي هوايي اتموئيد که در قدام ، لترال و زير فرونتال رسس واقع شده اند و شيوع متغيري براي آن گزارش شده است. (7)(شکل3-1) توسعه سينوسهاي فرونتال متغير است اما در 5-4% افراد هرگز نمو ندارند. شيوع غيبت دوطرفه سينوس فرونتال از 4-3% تا 10% در جمعيتهاي مختلف گزارش شده است. آژنزي سينوس فرونتال در بين زنان بيشتر است. غيبت يکطرفه سينوس فرونتال بين 4/7-8/0شيوع دارد.
عوامل عواملي مثل سن، جنس، هورمون و شکل گيري کرانيوفاشيال و عوامل محيطي مثل شرايط آب و هوايي و التهاب موضعي، شکل گيري سينوس فرونتال را کنترل مي کنند. سپتومهاي سينوس فرونتال در واقع باقي مانده استخوان فرونتال هستند که بين دو سينوس باقي مانده اند که معمولا در قسمت baseخط مياني يا در قسمت زيرين هستند. بنابراين ممکن است به يک طرف انحراف داشته باشند که وابسته به سرعت رشد افتراقي سينوسهاي فرونتال است. هرچند که سپتوم مياني هميشه تقريبا کامل است نواحي موضعي وجود دارد که در آنها دهي سنس12 اکتسابي يا مادرزادي در سينوسهاي فرونتال رخ مي دهد که اجازه ارتباط بين دو سينوس فرونتال يا بيرون زدگي 13مخاطي از يک سينوس به سينوس ديگر را مي دهد. در واقع بدليل همين سپتومها، کانتور سينوس حالت اسکالوپ دارد و در برخي موارد تا 3/1 يا 2/1 ارتفاع سينوس گسترش مي يابند. هرچه سينوس بزرگتر باشد سپتومها بهتر در آن توسعه مييابند؛ بطوريکه در يک سينوس هايپوپلاستيک معمولا سينوس تکي است و کانتورهاي صاف دارد سينوس فرونتال خوب توسعه يافته به مارژين سوپرااتموئيدال اربيتال نزديک ميشود اما هرگز به اربيت دست اندازي نميکند ولي مي تواند ديواره آن را ريمدل کند. هر صافي مارژين اربيتال مي تواند حضور پروسه توسعه يافته از سينوس فرونتال را خبر دهد مثل موکوسل, پنوموسل و …
سينوسهاي فرونتال در سايز غير قرينه هستند و معمولا” سينوس بزرگتر از ميدلاين رد شده تا جايي که اينسيژن در ميدلاين ممکن است بطور معکوس وارد مخاط اين سينوس نسبت به سينوس کوچکتر شود.1و3و6و8)

سينوس ماگزيلاري14
در مورد نمو حفره سينوس ماگزيلاري بايد گفت که اين حفره در هفته 10 جنيني در طي پنوماتيزاسيون اوليه تشکيل مي شود. در واقع اين سينوس از مئاتوس اوليه نشات مي گيرد. در هفته 20 در هنگام پنوماتيزاسيون ثانويه، به ماگزيلاي در حال استخواني شدن توسعه مي يابد. در طي جنيني سينوس توسعه مي يابد تا حفره بيني (nasal-cavity) همراه با ماگزيلا و ساير استخوانهاي احاطه کننده بزرگ شود. (3)
هايپوپلازي يکطرفه سينوس ماگزيلاري در 7/1% و در 2/7% از موارد، دوطرفه رخ مي دهد. علل هايپوپلازي ماگزيلاري ميتواند ناشي از عفونت، مداخلات جراحي، رادياسيون به استخوان ماگزيلاري در هنگام رشد و نمو اين استخوان که مي تواند باعث صدمه به مرکز رشد آن شود و در نتيجه يک ماگزيلاري کوچک و سينوس هايپو پلاستيک شود. رشد کم15 در آنوماليهاي اولين و دومين قوس برانشيال مثل تريچرکولين يا منديبولوفاشيال ديستوزيس، تالاسمي مينور رخ مي دهد زيرا که در مورد اخير تقاضا براي مغز استخوان از پنوماتيزاسيون سينوس ممانعت مي کند. از آنجا که اين سينوس اولين سينوسي است که در روز 7 جنيني شکل مي گيرد موقعيت آن با افزايش سن تغيير مي کند.(1)
سپتاها، ساختمان مهمي از جهت جراحي بالا بردن کف سينوس16 هستند؛ زيرا که سپتوم سينوس يک علت پرفوراسيون غشاي سينوس درطي جراحي فوق مي باشد. نقش سپتوم آن است که سينوس را به دو يا چند آنترا تقسيم مي کند و براي قوي سازي ساختمان استخواني سينوس نيز مطرح مي شود. بهترين نما جهت بررسي سپتاها در تصاوير Axial-CT مي باشد و محل سپتوم در پانوراميک بازسازي شده17ارزيابي مي شود که سپتاها به ترتيب 1) قدامي: در ناحيه پره مولر اول و دوم 2) مياني: درناحيه مولر اول و دوم 3) خلفي: خلف تر از مولر دوم مي باشد. شکل سپتوم مي تواند به دو نوع کامل يا ناکامل تقسيم شود. سپتاهاي کامل خيلي نادرند ولي اگر موجود باشند باعث جداشدن و عدم ارتباط دو قسمت سينوس از هم ميشوند. در موارد نادر ممکن است اين جداشدگي توسط سپتوم در تمام سينوس ديده شود که مانع از درناژ آنها به سينوس اصلي مي شود. اين پديده به عنوان آنترال مخفي جداگانه شناخته مي شود و پاتولوژي در اين آنترال مخفي رخ مي دهد که در موقع جراحي شناسايي مي شود و در اکثر مواقع درناژ دو قسمت جدا شده سينوس ماگزيلا توسط سپتوم از طريق يک استئوم جداگانه به حفره بيني انجام مي شود، CT نقش مهمي در حضور آنترال جداگانه و پاتولوژي آن ايفا مي کند. قسمت باکال و پالاتال سپتاها از قسمت مياني ضخيم تر است .
تقسيم بندي سپتاها در تصاوير AXIAL-CT به سه دسته است:(تصوير4-1)
Buccopalatal
ساژيتال که به صورت قدامي -خلفي هستند.18
Transverse که از ديواره مديالي به لترالي از طريق کف سينوس گسترش مي يابند.
براي بدست آوردن زاويه سپتاها مي توان آن را با خط ميدساژيتال در نظر گرفت، شيوع سپتومهاي سينوسي بين 7/32-20% مي باشد. (9)
اختلالات تکاملي صورت و فکين مثل سندروم کروزون, تريچرکولين، کليديوکرانيال ديستوزيس, هايپرپلازي همي فاشيال مي تواند بر حجم سينوسهاي ماگزيلاري موثر باشد.(2)
سينوس اتموئيد:
در نوزادان تازه متولد شده، فقط سلولهاي اتموئيدال (همراه با هياتوس سمي لوناريس، اتموئيد بولا19، زائده چنگالي20) به خوبي توسعه يافته اند و توسط بافت همبندي ضخيم از هم جدا مي شوند که بعدا به سپتاهاي استخواني نازک در بزرگسالان تبديل مي شود. بين 4-1 سالگي سينوس اتموئيد در تمام جهات توسعه مي يابد که بصورت سينوس خوب توسعه يافته نسبت به ساير سينوسها ديده مي شود. (1و3) استخوان اتموئيدال به 4 قسمت تقسيم مي شود که در واقع شبيه به يک علامت + مي باشد که از مرکز به علاوه به سمت بالا مشخص کننده کريستاگالي و از مرکز به سمت پايين تيغه عمودي اتموئيد است و از نقطه مرکزي به طرفين امتداد به طرف لابيرنتها است. چندين سوراخ اين ساختمان نازک را طي کرده که از طريق آنها عصب بويايي21 با اجزاي پري نورال آنها عبور مي کند. در واقع سقف اتموئيدال بطور واقعي توسط زائده اربيتال استخوان فرونتال 22مشخص مي شود که سلولهاي اتموئيدال زيرين داخل آن بالج مي شوند و توليد يک سطح فرورفته (pitted) به نام فووآاتموئيدايس مي کند و فووآ اتموئيدايس به همان صورت که به طرف خلف توسعه مي يابد به اندازه 15 درجه آويزان مي شود؛ بنابراين در قدام اين فووآ به اندازه 7-4 ميلي متر بالاتر از صفحه غربالي است که به آن متصل است و منتهي به يک لاملاي صعودکننده و متصل به بوردر لترالي (olfactory .fissure) از فووآ اتموئيداليس مي باشد. اين استخوان بي نهايت باريک است و معمولا محل تروماي جراحي نسبت به صفحه غربالي است و به خوبي در تصاويرCT کرونال قابل بررسي است.(1) توده هاي کناري با لابيرنت23 از تعداد متغيري سلول تشکيل شده که توسط ديواره استخواني نازک از هم جدا ميشود و تعداد اين سلولها بين 18-3 سلول مي باشد. سلول اتموئيد بوسيله لاملاي بازال استخواني به گروهي از سلولها تقسيم مي شوند که بطور لترالي به لامينا پاپيراسه و بطور فوقاني به فووآ اتموئيد توسعه مي يابند. (1و5و6) سلولهاي اتموئيدال قدامي متعددتر و کوچکتر از انواع خلفي آن هستند. سلولهاي اتموئيدال خلفي به دو دسته تقسيم مي شوند: posterior و superior که به مئاي خلفي و خلفي تر درناژ مي شوند. اين الگوي درناژ اهميت کلينيکي دارد زيرا که انتظار مي رود که همه سلولهاي درناژ شونده به يک شيار بطور مشابهي عفوني شوند. استئوم سينوس اتموئيد از تمام سينوسهاي ديگر کوچکتر است و فقط mm2-1 قطر دارد. از اينها، استئوم هاي سينوسي اتموئيدال قدامي کوچک تر از نوع خلفي آن است و همين فاکتور مي تواند در ارتباط با ميزان بالاتر موکوسل در سينوس اتموئيدال قدامي باشد.(1) سلولهاي اتموئيدال خلفي مي توانند به سينوس اسفنوئيد تهاجم کنند؛ چنين توسعه اي بصورت فوقاني و لترالي انجام مي شود و به عنوان سلولهاي انودي 24شناخته مي شوند که مي توانند در ارتباط با عصب اپتيک باشند.(1و10) اين سلولها مي توانند بطور تحتاني سينوس اسفنوئيد را جابجا کنند. سلولهاي اتموئيد خلفي مي توانند به خلف سينوس ماگزيلاري تهاجم کنند و باعث ايجاد آنتروم دوگانه25شوند که اين مسئله بايد تشخيص داده شود چرا که ديواره خلفي سينوس ماگزيلاري براي دسترسي به عفونت در اين سلولها بايد باز شود. توسعه سلولهاي اتموئيدال به دو صورت است: اينترامورال (داخل ديواره هاي خود استخوان اتموئيد) و اکسترامورال (خارج از ديواره هاي اتموئيدال) که اين مسئله جز وارياسيونهاي نرمال است. اين توسعه سلولهاي اتموئيدال به شکل اکسترامورال مي تواند به انواع1- آگزناري2- سلولهاي اتموئيدال سوپرااربيتال 3- سلولهاي هالر4- سلولهاي انودي5-آنتروم دوگانه تقسيم شود و توسعه سلولهاي اتموئيدال به شکل اينترامورال مي تواند به صورت کونکا بولوزا باشد.(1)
سينوس اسفنوئيد:
سينوس هاي اسفنوئيد در ماه چهارم جنيني به صورت اواژيناسيون هاي از کپسول نازال خلفي به داخل استخوان اسفنوئيد ظاهر ميشوند. اين اتفاق درست بالاي ريج کوچک هلالي شکلي است، استخوان به نام کونکاي اسفنوئيدال رخ ميدهد که از سطح زيرين بادي استخوان اسفنوئيد برجسته ميشود اين کونکاها به سمت جلو رشد ميکند و به لابيرنت اتموئيدال خلفي متصل ميشود غيبت کامل سينوس اسفنوئيد نادر است؛ با اين حال ميزان پنوماتيزه شدن به ميزان قابل ملاحظه اي متغير است. سينوس رشد عمده خود را در 5-3 سالگي آغاز ميکند و تا سن 7 سالگي معمولا سينوس از بعد خلفي تا ديواره قدامي سلاتورسيکا گسترش يافته است. عدم پنوماتيزه شدن سينوس تا سن 10 سالگي ميتواند احتمال پاتولوژي استخوان اسفنوئيد مخفي را مطرح کند اين مسئله بيشتر در بيماريهايي ديده ميشود که نياز به ميزان زيادي مغز استخوان براي جبران کم خوني مزمن دارند؛ مثلا اين مسئله در بيماران جوان مبتلا به تالاسمي و نارسايي کليوي مزمن ديده ميشود. بسته به ميزان پنوماتيزه شدن سينوس به 3 گروه nonpenumatized,sellar,presellar تقسيم ميشود. اتصال عمودي توربينات فوقاني سطح اسفنوئيد را به سه قسمت تقسيم ميکند.3/2 لترالي ديواره مشترک با سلول هاي اتموئيدال خلفي را تشکيل ميدهند.3/1 مديالي ديواره قدامي سينوس اسفنوئيد، سطح اينترانازال آزاد است که از بعد لترال توسط توربينات فوقاني، از مديال توسط سپتوم، از بالا توسط صفحه غربالي و از پائين توسط سطح بالايي کواناي خلفي محدود ميشود. ناحيه اي که توسط سطح اينترانازال اسفنوئيد و توربينات فوقاني محدود ميشود به نام recess اسفنوئيدال ناميده مي شود. استئوم سينوس 3-2 ميلي متر قطر دارند و در 5-2 ميلي متري ميدلاين است و در بخش بالايي سطح اينترانازال 5/1 سانتي متر بالاي کف سينوس قرار دارند درناژ نرمال اسفنوئيد در موقعيت عمودي کاملا وابسته به عملکرد مژگاني است. ديواره سينوس اسفنوئيد معمولا در بعد قدامي در ميدلاين است اما از اين نقطه ميتواند به ميزان زيادي به يک سمت انحراف پيدا کند و باعث ايجاد دو سينوس نا مساوي شود. سقف سينوس (پلانوم اسفنوئيدال) بسيار نازک و مستعد پرفوراسيون در حين جراحي است. هنگامي که سينوس به خوبي تکامل پيدا کرده باشد، ساختارهاي اطراف با اثر بر آنها (به شکل ايجاد تضرس26) به داخل سينوس شناسايي شوند. بنابراين علاوه بر کانال ويدين يا پتريگوئيد و فورامن روتاندوم (عصب ماگزيلاريV2)، عصب اپتيک، شريان کاروتيد داخلي و گانگليون اسفنوپالاتين همگي ميتوانند به داخل حفره سينوس برجسته شوند. وقتيکه اتموئيد خلفي به اسفنوئيد تهاجم کند که معمولا در جهت خلفي و فوقاني است که آن را در ارتباط با عصب اپتيک قرار ميدهد.(1)
کمپلکس استئو مئاتال:
تصويربرداري از ناحيه osteomeatal.unit (omu) بايد متمرکز بر3 نقطه باشد:
1-بطور قدامي شامل نواحي که فرونتال رسس را احاطه کرده اند.2- قسمت دوم شامل ساختمانهاي احاطه کننده توربينانت مياني و اينفانديبولوم3 – ناحيه سوم و خلفي ترين ناحيه که شامل ساختمانهاي احاطه کننده رسس اسفنواتموئيدال27مي باشد.
ناحيه اول: سينوس فرونتال به خوبي در سکشن هاي کرونال اوليه ديده مي شود.
ناحيه دوم: uncinate process توسعه فوقاني از ديواره لترالي بيني مي باشد (ديواره مديالي سينوس ماگزيلاري) بطور قدامي uncinate.process با ديواره خلفي- مديالي از سلولهاي آگزناري و خلفي مديالي از مجراي نازولاکريمال متصل مي شود.
منطقه سوم که شامل ساختمانهاي احاطه کننده اسفنواتموئيدال رسس مي باشد؛ شامل سلولهاي اتموئيدال خلفي هستند و همين طور سينوس اسفنوئيد. رسس اسفنواتموئيدال درست در لترال سپتوم نازال مي باشد و گاهي در تصاوير کرونال ديده مي شود ولي به بهترين نحو در تصاوير آگزيال و ساژيتال ديده مي شود.(1)(شکل5-1)
تصوير برداري سينونازال:
براي سالهاي متمادي مجموعه فيلم هاي ساده سينوس، سنگ بناي معاينه راديوگرافيک سينوس هاي پارانازال بود، در اين روزها در اتاق هاي اورژانس استفاده ميشوند. اين فيلم ها مزايايي همچون دوز کم اشعه، هزينه کم و دسترسي سريع دارند. تعدادي از راديوگرافي با فيلم هاي ساده در دسترس جهت بررسي سينوس پارنازال وجود دارد؛ ولي چهار نما به طور معمول بررسي ميشوند که شامل دو تصوير فرونتال-کالدول و واترز-نماي بيس(ساب منتو ورتکس) و نماي لترال. معروفترين نماي اضافي شامل نماي ابليک(Rhese view)، ساير نماهاي کرانيوفاشيال، تصوير فرونتال(ترانس اربيتال) و28PA ، نماي تاون و نماي واترز اصلاح شده هستند.
نماي کالدول يک نماي خلفي-قدامي مستقيم است و جهت ارزيابي سينوس هاي فرونتال و اتموئيد به کار ميرود. در يک نماي استاندارد کالدول، سينوس هاي ماگزيلا به وسيله بخش پتروس استخوان تمپورال پوشيده ميشوند. تصاوير اتموئيدال قدامي، اتموئيدال خلفي و سينوس اسفنوئيد نيز همگي در هم ادغام ميشوند و ارزيابي اختصاصي هر کدام از سينوس ها را با مشکل مواجه ميکنند. نماي واترز يک نما با زاويه 37 درجه است که بخش پتروس استخوان تمپورال را از سينوس ماگزيلاري دور ميکند. اين نما يک نماي کلاسيک براي ارزيابي سينوس ماگزيلا و کف اربيت است. با اين نما اتموئيد ها را نمي توان بخوبي مشاهده کرد و سينوس هاي فرونتال در زاويه مايل قابل رويت هستند. نماي نيم رخ جهت تشخيص سطوح مايع-هوا در سينوس هاي اسفنوئيد و فرونتال به کار ميروند و نماي جانبي قسمت استخواني سينوس هاي اسفنوئيد و فرونتال به کار ميرود و نماي جانبي قسمت استخواني سينوس فرونتال، ماگزيلاري و اسفنوئيد، اين نما داراي حساسيت و ويژگي ضعيف است. نماي ساب منتوورتکس سينوس ها در جهت سفالو-روسترال امتحان مي کند. در اين نما سينوس اتموئيد و اسفنوئيد راست و چپ را مي توان با هم مقايسه کرد، با اينحال ادغام تصاوير شاخکهاي تحتاني و مياني بر روي اتموئيدها، ارزيابي آنها را با مشکل مواجه مي سازد. اگر چه راديوگرافي ساده سينوس هنوز اغلب به عنوان کمک به ارزيابي بيماران مبتلا به مشکلات سينوس هاي پارانازال به کار مي رود، اما کاربرد آنها از ميزان حساسيت و ويژگي تشخيص کمکي، به ويژه هنگام ارزيابي سينوس هاي اتموئيد و يا اسفنوئيد مي کاهد. کاربرد راديوگرافي ساده سينوس، به طور گسترده به وسيله سي تي اسکن جايگزين شده است. با توجه دقيق به جزئيات تکنيکي معاينات راديوگرافي فيلم ساده محدوديت هاي بزرگي دارند که حتي اگر توسط راديولوژيست خبره هم تفسير شوند مقدار زيادي از اطلاعات بيماري بافت نرم و استخوان ممکن است کمتر برآورد شود. در پاسخ به اين محدوديت در دهه اخير استفاده از مطالعات CT کرونال با دوز محدود و قيمت کم به عنوان جايگزيني براي معاينات فيلم ساده همگاني شده است. اگر چه دوز رادياسيون CT کرونال محدود شده کمتر از معاينات conventional-CT ميباشد که معمولا نسبت به سري فيلم هاي ساده بيشتر است. اين دوز رادياسيون و تکرار آن در اين معاينات ريسک رادياسيون خالص جمعيت را ايجاد ميکند؛ بنابراين هماهنگي باليني براي اين معاينات بايد به دقت بررسي شود تا اين که هزينه معاينه راديوگرافي بيمار و انتخاب راديولوژيست براي بهترين مطالعه که اطلاعات مورد نياز را فراهم ميکند، بالانس شود. بيماري که علائم و نشانه هايي از بيماري حاد سينونازال دارد، معمولا هيچ معاينه راديوگرافيکي نياز ندارد و در بيشتر موارد آنها به درمان دارويي محفظه کارانه پاسخ ميدهند. اگر پزشک مطمئن شود که انسداد سينوس اتفاق افتاده يک راديوگرافي ساده مشاهده خوبي از سطح مايع-هوا فراهم ميکند. معاينه فيلم ساده همچنين ارزيابي اوليه کلي از بيماري سينوس فراهم ميکند که معمولا اطلاعاتي است که پزشک در مرحله اوليه ارزيابي نياز دارد ولي اين راديوگرافي داراي محدوديت نماها به دليل سوپرايمپوزيشن است. به هر حال اگر بيمار علائم و نشانه هاي مرتبط را داشته باشد که حاکي از گسترش بيماري به خارج از حدود حفرات سينونازال باشد، معاينه با جزئيات مثل CT,MRI بايد انجام شود.
CT SCAN
CT که جانشين راديوگرافي ساده سينوس شده است، به عنوان استاندارد طلايي براي ارزيابي راديوگرافيک سينوس هاي پارانازال مطرح است. مواردي مثل خوردگي جدار سينوس ها را به راحتي بر روي اين تصوير ها ميتوان نشان داد .به طور معمول جهت ارزيابي سينوس از(4000-3000HU) bone-window استفاده ميشود؛ به علاوه اين سطح از value بيشترين ارزيابي از فاصله هوا-بافت نرم را نشان ميدهد. بافت نرم به بهترين حالت در narrow-window(400-150 HU) نمايش داده ميشوند. رايجترين direction نماي کرونال است؛ جهت کرونال به ويژه هنگامي که قصد انجام جراحي وجود دارد کمک کننده است. نماي کرونال ميتواند جهت به دست آورد limited CT طراحي شود که محدود کننده دوز بيمار و از لحاظ هزينه در حد راديوگرافي معمولي است؛ محدوديت هاي اين روش اين است که ديواره هاي قدامي و خلفي سينوس هاي فرونتال، ماگزيلاري و اسفنوئيد به خوبي در نماي کرونال ديده نميشوند؛ به علاوه زاويه گردني بيماران با هم و حتي از يک نما به نماي ديگر متفاوت است، پس زاويه اسکن کرونال دقيق نيست که اين مسئله ميتواند موقعيت يابي لندمارک هاي آناتوميک و ارزيابي بيماريهاي سينوس اتموئيد را مختل کند. در کل اين روش احتمال موارد منفي کاذب را بالا ميبرد؛ زيرا که پيوستگي مقاطع وجود ندارد به طوري که احتمال دارد يک ضايعه فقط در حد واسط دو مقطع قرار گيرد که در نتيجه در هيچ يک از تصاوير رويت نخواهد شد. انجام coronal CT نيازمند اکستنسيون کامل گردن است که گاهي مشکل ميباشد در اين موارد off-axial scanning يا اسکن آگزيال توام با بازسازي کرونال انجام مي شود. با انجام اسکن ساختار هاي آناتوميک اصلي از قبيل شاخک ها، سينوس اسفنوئيد و اتموئيد، آناتومي فرونتال رسس و مجموعه استئومئاتال، همگي قابل رويت هستند. شواهد خوردگي استخواني با عوارض خارج سينوسي سينوزيت ها نيز معمولا به سهولت قابل تشخيص هستند. اخيرا دستگاهCT به موضع ياب کامپيوتري متصل شده است و موضع يابي جراحي در هنگام عمل و با هدايت تصاوير کامپيوتري فراهم شده است. اين سيستم ها، براي انجام مطمئن و موثر اعمال جراحي پيچيده در قسمت قدامي قاعده جمجمه ايده آل است و به ويژه براي مواردي که مشکل آناتوميک وجود دارد و يا براي جراحي مجدد سينوس کمک کننده است. امروزهCT روش انتخابي در ارزيابي سينوس هاي پارانازال و ساختمان هاي مجاوراست.(11) حساسيت اين تکنيک براي نشان دادن استخوان، بافت نرم و مشخصه هاي هوايي نشان دهنده آناتومي ناحيه و شدت بيماري در داخل و اطراف سينوس هاي پارانازال، حداکثر است. برخلاف راديوگرافي استاندارد،CT به طور واضحي آناتومي استخواني ظريف کانال هاي استئومئاتال را نشان ميدهند. بسياري از مولفان روي انجام CTاوليه بعد از يک دوره درماني صحيح و کافي براي ارزيابي تغييرات عفونت و التهاب مخاطي و بررسي بهتر ساختمان هاي آناتوميک زمينه اي تاکيد ميکنند؛ برخي از مولفان براي کاهش ادم مخاطي و اجازه براي نشان دادن بهتر ساختمان هاي استخواني ظريف ارزيابي روتين با اسپري نازال سمپاتوميمتيک قبل از انجام اسکن براي کاهش احتقان بيني را پيشنهاد ميکنند. تصويربرداري CT در مقاطع کرونال به طور حداکثري واحد استئومئاتال و نيز ارتباط مغز و سقف اتموئيد و ارتباط اوربيت با سينوس هاي پارانازال را نشان ميدهد. در بيماران که انتوبه اند يا ترکئوستومي دارند، امکان پوزيشن دادن براي انجام تصويربرداري کرونال وجود ندارد. همچنين کودکان کوچک، بيماران با آرتروپاتي هاي گردني و بيماران ناتوان به هر دليل تصاوير آگزيال با ضخامت کم تهيه ميشود.CT آگزيال بهترين تکنيکي است که ديواره هاي قدامي و خلفي سينوس را نشان ميدهد. تکنيک هاي spiral -CT در ارزيابي کودکان و نيز بيماران ناتوان و بدست آوردن اطلاعات تکميلي و اضافي براي بهبود بخشيدن کيفيت تصاوير و تجديد ساخته شدن چند مقطعي کمک کند.CT چندکانالي-چند برشي، برش هاي نازک تري در اختيار ميگذارند که اجازه تصاوير مجدد ساخته شده با کيفيت عالي را در هر مقطع مورد نياز و با تقريبا عدم از دست رفتن هيچ اطلاعاتي را ميدهد.
با اسکن هاي state of the art برش هايي به نازکي 5/0 ميلي متر بدون افزايش در زمان تصويربرداري قابل انجام است، ميدان تصويربرداري انحصاري از همان ناحيه مورد نظر تنظيم ميشود که اين قابليت به کاهش آرتيفکت از دندان و مواد فلزي مربوط به آن و مشخص کردن ساختمان هاي کوچک حفره بيني و سينوس هاي پارانازال مجاور کمک ميکند. window براي برجسته کردن محل هاي عبور هوا، جزئيات استخواني و بافت هاي نرم انتخاب ميشوند؛ يک window-width 2000 HU و با يک level 200-HU بيشترين مزيت را داراست. تصاوير ساژيتال براي مقاصد مورفولوژيک قابل ارزيابي است، رسس فرونتال به بهترين وجه در تصاوير ساژيتال قابل رويت است. تصاوير آگزيال در نمايش دادن موقعيت شريان هاي کاروتيد داخلي و اعصاب بينابيني با توجه به حدود استخواني سينوس هاي اتموئيد خلفي و اسفنوئيد و نيز مشخص کردن رسس اسفنواتموئيدال کمک کننده است.(1)
انواعي از علائم و سيستم هاي نمره دهي يافته هاي CT يا آندوسکوپي براي طبقه بندي بهتر بيماران به طبقات تشخيصي و درماني معرفي شده است. سيستم نمره دهي Lund-Mackay معروف ترين روشي است که به وسيله آن بيماري سينوس با CT تشريح ميشود.scale=0 معادل با نرمال،scale=1 معادل با افزايش مخاطي خفيف،scale=2 معادل با افزايش ضخامت بيشتر، scale=3 معادل با کدورت %50، scale=4 کدورت بيشتر از %50 ودر نهايت scale=5کدورت %100 ميشود.(11)
نگراني عمده از CT وجود دارد که شامل cataract ناشي از رادياسيون و ديگري سرطان تيروئيد است که به خصوص در بچه ها اهميت بيشتري دارد؛ از طرفي به خاطر توسعه زياد و در دسترس بودن CT، تمايل
به چندين بار استفاده از CTبراي يک بيمار در طي پروسه تشخيص، درمان و فالو بيمار، وجود دارد.(3)(تصوير6-1)
MAGNETIC RESONANCE IMAGING(MRI)
به دليل جديد بودن اين تکنيک، هنوز تحت بررسي است. اطلاعات به طور اوليه از توالي هاي T1,T2 بدست مي آيند. هرچند اين روش مزايايي همچون نبودن رادياسيون دارد ولي در %10 از بيماران کلاستروفوبيا يا ترس از محيط هاي بسته وجود دارد و در صورت وجود اجسام فلزي منع کاربرد دارد. هرچند که استخوان به طور مستقيم در MRIتصويربرداري نميشود ولي تهاجم به مغز استخوان و اروژن استخواني واضح به راحتي ديده ميشود. ديدن کلسيفيکاسيون در MRI بسيار سخت يا غير ممکن است. در مورد استفاده از ماده کنتراست در MRI نظرات مختلفي وجود دارد؛ در زير skull baseافزايش کنتراست(contrast-enhancement) در بيشتر تومورها و بافت هاي التهابي مثل بافت نرمال رخ ميدهد. در موارد گسترش به مغز تجويز کنتراست مفيد است همچنين در تمايز دادن ترشحات به دام افتاده و توده solid و در تعيين گسترش اطراف عصب کمک کننده است. کاربرد 29fat-suppression در موارد درگيري اربيت مفيد است ولي در ساير موارد به ترجيح راديولوژيست وابسته است.(1و2و3)(تصوير7-1)
CONE BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY
از زمان توسعهCBCT در سال 2000 اين مداليته پيشرفت هاي بسياري در تصويربرداري از ناحيه فک و صورت کرده است که به دليل دوز رادياسيون کمتر اشعه، دسترسي راحت، قيمت کمتر و زمان بدست آوردن کمتر تصوير نسبت به 30MDCT يا اسکن چندمقطعي است. اسکنر هاي cone beam از يک سري دتکتور هاي دو بعدي ديجيتال تشکيل شده است و بر خلاف CT که دتکتور هاي خطي دارند، اين دتکتور ها به صورت ناحيه است؛ پرتو اشعه X نيز به صورت سه بعدي با کوليماسيون گرد است لذا پرتو حاصله مخروطي شکل است. از آنجايي که اکسپوژر در تمام ناحيه مورد نظر را در بر ميگيرد لذا فقط يک اسکن چرخشي گانتري براي کسب اطلاعات کافي جهت بازسازي تصوير لازم است. اصول هندسي پرتو داراي سرعت ذاتي بالا در کسب اطلاعات حجمي است. در حالت کلي سيستم هاي CBCT رزولوشن وکسلي فراهم ميکند که ايزوتروپيک هستند يعني در سه بعد مساوي هستند.(2) در سال هاي اخير تمايل به بررسي راه هاي هوايي و ارتباط آن با آپنه تنفسيobstructive sleep apnea (OSA) مثل بررسي مورفولوژي فک و صورت بيشتر شده است. اين مداليته در بررسي بافت نرم قابليت کمي نسبت به MDCT دارد ولي در بررسي مرز بين بافت نرم و فضاهاي هوايي داراي special resolusion بالاتري است. اين نوع تصويربرداري در ارزيابي آناتومي و پاتولوژي سينوسها و ناحيه گوش و حلق وبيني استفاده ميشود. بررسي کلي کرانيال فوساي قدامي، فوساي الفکتوري و استفاده همراه با راديوگرافيC-arm در حين جراحي رسس فرونتال، استفاده ميشود. بررسي بين شيوع سينوزيت در سينوس ماگزيلاري و ارتباط با کونکا بولوزا و انحراف سپتوم بيني و نحوه تکامل سينوس ماگزيلاري مورد مطالعه قرار گرفته است.(12)با توجه به کم بودن تعداد مطالعات در زمينه کاربرد CBCTدر ارزيابي سينوس هاي پارانازال و نياز به سيستم تصويربرداري جهت screeningدقيق ضايعات و تعيين خصوصيات راديوگرافيک کيست ها و تومورها با توجه به محاسني همچون پيوستگي مقاطع و در نتيجه عدم احتمال miss شدن ضايعات و يا دقت کافي به دليل حذف سوپرايمپوزيشن و نشان دادن جزئيات استخواني و وارياسيون هاي آناتوميک با دقت بالا، لزوم بررسي ضايعات با سيستم تصويربرداريCBCT احساس ميشود.
خصوصيات کيست ها و تومورها در تصويربرداري:
شرايط تومورال و شبه تومورال در سينوسهاي پارانازال:
تومورهاي ناحيه سينونازال منشآ بافتي متفاوت دارند .اين تومورها به 2 دسته : 1.اپيتليال 2.مزانشيمال تقسيم ميشوند.
تومورهاي اپيلتليالي غشايي به 4 دسته تقسيم ميشوند :1)تومورهاي اپيتليالي با منشآ غشاي اشنادرين مثل پاپيلوما.
2)تومور هايي با منشا غدد بزاقي فرعي (Minor salivary gland) که به دو دسته خوش خيم و بدخيم تقسيم ميشود.
3)تومورهايي با منشآ نورو آندوکرين مثل سينونازال نورو آندوکرين کارسينوما
4)تومورهايي با منشآ مخاط بويايي مثلneuroblastoma olfactory
تومورهاي مزانشيمالي نيز خود به 2 دسته خوش خيم و بد خيم تقسيم ميشوند .
تومورهاي سينونازال ميتوانند خاموش باشند تا به حد مشخصي برسند، به علاوه عفونت ممکن است تظاهرات کلينيکي را محو کند که تشخيص را به تاخير بياندازد. عوارض شايع در بيماران با تومورهاي ناحيه سينونازال شامل ديپلوپيا، کاهش بينايي، پروپتوز، وجود توده سفت در بيني، آنوسميا، تودماغي صحبت کردن، اپيستاکسي و توده صورتي ميباشد.
تومورهاي ناحيه سينونازال ميتوانند خاموش باشند تا به حد مشخصي برسند که مثلا بين شروع علايم تا تشخيص کنسر اتموئيد حدود 6 ماه زمان لازم است.
درد در مراحل انتهايي ميتواند خبر از تهاجم به اعصاب يا توموري در مراحل پيشرفته را بدهد. تومور با علايم لثه يا دندان درد ميتواند نشانه تومور آنترال باشد. متاستاز به نودهاي لنفاوي اتفاق مي افتد. سردرد احتمالا علامتي از احتمال گسترش به قاعده جمجمه و يا داخل کرانيوم ميباشد.
مهمترين معضل تشخيص تصويربرداري در نواحي سينونازال تشخيص بافت تومور از ضايعات التهابي اطراف است. از آنجايي که ترشحات بافت هاي التهابي ميزان محتواي آب بالايي دارند در تصاويرT2 به صورت سيگنال بالا (high signal) هستند؛ در مقايسه بيشتر تومورهاي ناحيه سينوس، محتواي آب پايين 31با ميزان سلول بالا (آب داخل و بين سلولي) هستند؛ پس در T2-low SI مي افتند؛ بنابراين MRI جهت تشخيص تومور از ضايعات التهابي بهتر است.
تومورهاي کوچک نواحي سينونازال معمولا در تصاوير MRI به صورت التهابي يا پوليپوئيد ميباشند. راديولوژيست ها دوست ندارند که تومور ها را در عدم حضور درگيري استخوان تشخيص دهند.
در بسياري از موارد تغييرات استخواني (تخريب و ريمودلينگ) کمک کننده است در تومورهايي مثل ,SCC اروژن استخواني شديد با تعدادي از قطعات استخواني باقيمانده وجود دارد؛ همچنين کارسينوماي متاستاتيک، برخي سارکوماها و لنفوماها ميتوانند درگيري استخوان داشته باشند در مقايسه بيشتر موکوسل ها، پوليپ ها، پاپيلوماي معکوس، ضايعات غدد بزاقي مينور، شواآنوما، پلاسماسايتوماي اکسترامدولاري و بيشتر لنفوما، نوروبلاستوماي الفاکتوري، همانژيو پري سايتوما در ابتدا تمايل به ريمودلينگ نسبت به تخريب استخوان دارند.(1)
Pattern of bone.invasion on CT and MRI
الگوهاي تخريب استخوان شامل موارد زير است:
1-bone-remodeling 2-cortical.destruction 3-intra-diploic.medullary growth 4- permeative invasion
1-bone-remodeling : شامل جابجايي و معمولا” نازک شدگي ديواره هاي استخواني است. در بسياري موارد در تومورهايي که با ديواره هاي بسيار نازک مثل صفحه غربالي، لامينا پاپيراسه، توربينانت و ديواره مديالي سينوس ماگزيلاري تماس دارند، ديده ميشوند. ريمودلينگ استخواني بطور پيوسته و به عنوان يک پروسه تطابقي بين استئوبلاست و استئوکلاستها رخ مي دهد. فعال شدن اين پروسه بوسيله استرس مکانيکي و اغلب با ضايعات expansile ايجاد مي شود که به علت مدياتورهاي شيميايي است که بوسيله ضايعات عفوني و غير عفوني التهابي آزاد مي شوند. ريمودينگ استخوان يک نوع بالانس بين فعاليت استئوبلاستها و استئوکلاستها است. در نتيجه باعث جابجايي و نازکي ساختارهاي استخوانهاي ظريف مي شوند که اين مسئله آميخته با اسکلروز ديواره هاي استخواني هم مي باشد.
Special.resoulotionو contrast.resolution بالاي CT ارزيابي آنومالي هاي مخفي را امکانپذير مي کند. درحاليکه دمنيراليزاسيون مرزهاي کورتيکالي نازک در MRI قابل تشخيص نيست.
2-cortical.destruction : درCT بصورت شکستن استخوان مينراليزه شده از تمام ضخامتش و درMRI بصورت يک نقص درضخامت پيوسته کورتکس هايپواينتنس ديده مي شود که تهاجم پريوستئال را نشان مي دهد.اين مسئله مي تواند در ضايعات مهاجم التهابي (مثل رينوسينوزيت مهاجم قارچي و غيرمهاجم) و برخي نئوپلاسمهاي خوش خيم مهاجم مثل پاپيلوماي معکوس و آنژيوفيبروماي جوانان و تومورهاي مهاجم ديده مي شود.
3- intra-diploic medullary growth: مسير گسترش داخل استخواني است که بوسيله تومورهاي بدخيم و آنژيوفيبروماي جوانان ايجاد مي شود. دانسيته و سيگنال استخوان اسفنجي بوسيله بافت solidجايگزين شده است. تخريب ترابکولار در تصاوير CT و plain تشخيص داده مي شود و جايگزيني چربي مغز استخوان درMRI قابل تشخيص است.
4-permeative .invasion: تهاجم نفوذي با يا بدون الگوي اسکلروزه که بيشتر در لنفوم و 32A.C.C ديده مي شود. در اين الگو مرتبط ترين يافته جايگزيني وسيع مغز استخوان بوسيله تومور، حتي در عدم حضور اروژن واضح کورتيکالي است. در اين حالت يک نماي ظريف mouth.eaten در پوشش پريوستئال/کورتيکال با سيگنال پايين مي تواند ديده شود به شرطي که تکنيکهاي تصويربرداري CT و MRI به درستي به کار برده شود. MRI بسيار حساس تر است زيرا اطلاعاتي از توالي هاي متفاوت آن بدست مي آيد که در ساير مداليته هاي تصويربرداري به خوبي مشخص نمي شود. درT1-plain و T2 ديده ميشود که بافت چربي با سيگنال پايين جايگزين مغز استخوان شده است. به علاوه نواحي غير هموژن از enhancment مي تواند پس از کاربرد کنتراست استفاده شود و وقتي بخوبي نمايش داده مي شود که در تکنيک FAT-SAT استفاده شود.
-اسکلروزيس: اسکلروزيس وسيع مي تواند به خوبي در تصاوير CT آشکار شود. واکنش التهابي مزمن در استخوان اسفنجي حادث مي شود؛ بنابراين اسکلروز در يک طيف وسيع از شرايط نئوپلاستيک و التهابي رخ مي دهد.(6)
نئوپلاسم هاي خوش خيم ناحيه سينونازال:
استئوما:
استئوما توموري استئوبلاستيک با رشد آهسته، خوش خيم و با پروليفراسيون برجسته از استخوان بالغ است. استئوما به سه شکل يافت مي شود: 1-سنترال2- پريفرال: رشد متمرکز از پريوست و توسعه بصورت اتصال پليتهاي کورتيکالي مي باشد3- خارج اسکلتي.
شيوع دقيق استئوما مشخص نيست زيرا که بسياري از آنها بدون علايم هستند.(13)
اين تومور بيشتر در تابل خارجي کالواريوم33، منديبل و سينوسهاي پارانازال يافت مي شود و گاهي نيز در استخوانهاي توبولار يافت مي شود و شايعترين تومور خوش خيم در ناحيه بيني و سينوسهاي پارانازال است که در حدود 1% از فيلمهاي ساده راديوگرافي و 3% در CT که براي علايم سينونازال گرفته شده است، يافت ميشود.(6) استئوما در استخوانهاي غشايي صورت و جمجمه يافت مي شود و بيشتر در سينوسهاي فرونتال و سپس اتموئيد و بعد از آنها به ترتيب در ماگزيلاري و اسفنوئيد، به ميزان کمتري يافت مي شود. شايد دليل افزايش ميزان استئوما در سينوسهاي فرونتال و اتموئيد آن است که اين ضايعات در محل اتصال رشد غشايي و غضروفي استخوانهاي فرونتال و اتموئيد قرار دارند.(1) استئوما در بين دهه 3و6 (متوسط 40 سال(2)) يافت مي شوند و غلبه در مردان حدود 6/2-5/1 برابر است. سرعت رشد استئوما آهسته و حدودmm/y 61/1 مي باشد.(1) از نظر هيستولوژي به سه دسته تقسيم مي شود: 1-استئوماي کورتيکال34 که از استخوان دنس که فاقد سيستم هاورس است و شامل فقط مقداري از بافت فيبروز مي باشد.2- استئوماي اسفنجي (استئوماي بالغ) که شامل بافت ترابکولار بيشتر و اغلب محتواي مغز استخواني است بوسيله استخوان اسفنجي بالغ با سيستم هاورسي کوچک احاطه شده است.
3- استئوماي mixed که شامل هر دو جنبه کورتيکال و زيرگروههاي بالغ آن مي باشد.
استئوما توموري در ارتباط با سندرم گاردنر است که اين سندرم بوسيله استئوماي استخواني متعدد پوليپ هاي روده اي و تومورهاي بافت نرم متعدد مثل کيست هاي درموئيد و فيبروما و پيگمانتاسيون رتينال در نظر گرفته مي شود.(6و14)
استئوماي سينوس پارانازال معمولا” بدون علامت هستند و بصورت تصادفي در راديوگرافي معمولي ديده مي شوند تومور با رشد آهسته است که تمايل به جابجايي و فشرده کردن ساختار احاطه کننده (حدود 10% از موارد) و در واقع هر چند کوچک است اما تمايل به بزرگ شدن، اروژن استخواني مجاور و تجاوز به ساختارهاي اطراف در آن ديده مي شود. در سينوس فرونتال، يک استئوما مي تواند موجب اروژن ديواره خلفي شده و منجر به آنسفالوس خودبخودي و رينوره35CSF شود.(14)گسترش داخل چشمي و داخل کرانيالي استئوماي سينوس ممکن است به عنوان يک يافته دير هنگام رخ دهد. استئوما بيشترين تومور در سينوسهاي پارانازال است که مرتبط با رينوره CSF و پنوموسفالوس تنشي مي باشد.(1) انسداد مجاري درناژ کننده يا استئوم مي تواند تکامل سينوزيت يا تشکيل يک موکوسل را حاصل شود.(14)
يافته هاي تصوير برداري:
تشخيص استئوما در راديوگرافي معمولي يا CT ساده است.
مکان: بيشتر سينوس فرونتال و اتموئيد و به ميزان کمتر ماگزيلاري و اسفنوئيد را درگير مي کند. ضايعه اغلب محدود به کانتورهاي سينوس است.
حدود خارجي: استئوما حدود کاملا” مشخصي دارد.(2)
ساختار داخلي: وابسته به ميزان ميزاليزاسيون آن است. اگر استئوما دانسيته بالايي راکه شبيه استخوان کورتيکال مي باشد، يکدست اپاک ديده مي شود يا ممکن است کاهش تدريجي اپاسيته/دانسيته را به سمت الگوي شيشه مات داشته باشد. البته تمام الگوهاي مختلف مي توانند در يک ضايعه ديده شوند. اختلاف در نوع بافتي استئوما با درجه دانسيته ماتريکس استخواني است. در CTبا کنتراست هيچگونه enhacmentاتفاق نمي افتد. هرچند که



قیمت: تومان


پاسخ دهید